CAT-behandelovereenkomst
Naam therapeut:
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————–——————–
Naam cliënt:
—————————————————————————————————————————–———
———————————————————————————————————————–—————
Door dit document te ondertekenen, erkennen therapeut en cliënt dat:
- De cliënt in behandeling gaat bij de therapeut en op de hoogte is gesteld van de door deze therapeut gevraagde tarieven
- De cliënt op de hoogte is van en toestemming geeft voor de samen gekozen en door de therapeut voorgestelde behandeloptie(s) en op de hoogte is van en toestemming geeft voor het door de
therapeut opgestelde behandelplan (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een schatting is)
- De therapeut zich verplicht de cliënt door te verwijzen naar een collega therapeut of arts indien de
behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte, overlijden of een aandoening
- Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden
- Beëindiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de cliënt indien de cliënt de behandeling niet langer op prijst stelt of nodig acht
- Indien de behandeling wordt beëindigd door de cliënt en dit gebeurt tegen het advies van de therapeut in; de cliënt dit doet voor eigen risico en bereid is een verklaring te tekenen waarop cliënt
erkent de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut te beëindigen
- De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van hem/haar kan worden verwacht dat hij/zij de behandeling voortzet
- De cliënt op de hoogte is van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door de therapeut gevoerde rijks erkende Wkkgz geschilleninstantie, zie hieronder de website van de
betreffende geschilleninstantie: www.gatgeschillen.nl
- Betaling plaatsvindt in onderling overleg tussen de cliënt en therapeut; De cliënt ontvangt een factuur achteraf per email die thuis per bankoverschrijving voldaan kan worden. Cliënt stemt ermee in dat de factuur per e-mail wordt verzonden.
- De cliënt op de hoogte is van het feit dat de therapeut een elektronisch cliënten dossier bijhoudt
- De therapeut dit cliëntendossier behandelt overeenkomstig met de AVG en de privacy verklaring zoals te vinden op onderstaande website: www.reikicentrumutrecht.nl/informatie/privacy-statement/
- De therapeut belooft het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren of in geval van een minderjarige cliënt tenminste 20 jaar te bewaren na het bereiken van de leeftijd van 18 jaar of indien
de minderjarige voor het bereiken van het 18e levensjaar overlijdt: 18 jaar na het geboortejaar het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren.
- De cliënt is op de hoogte van de collega-therapeut waarmee de therapeut een waarneming en overdracht overeenkomst heeft afgesloten. De collega-therapeut kan de praktijk waarnemen in geval van afwezigheid van de therapeut of overnemen in geval van sluiten van de praktijk. De collega-
therapeut is: Anjo van den Broek
Aanvullende vragen aanvinken wat van toepassing is indien nodig:
De cliënt heeft geen bezwaar tegen het delen van het cliëntendossier wanneer de praktijk wordt
waargenomen door de collega-therapeut
De cliënt heeft geen bezwaar tegen het overdragen van het cliëntendossier wanneer de praktijk
wordt overgenomen door de collega-therapeut
Datum:
—————————————————————————————————————————–———
Locatie:
—————————————————————————————————————————–———
Handtekening therapeut:
Handtekening cliënt: